小余是一位28歲男性患者，診斷為“T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病”，接受半相合異基因造血干細(xì)胞移植后2月余，因反復(fù)惡心嘔吐癥狀來到上海閘新醫(yī)院檢查，在他血液檢查中發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞病毒DNA陽性，而進(jìn)一步的胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)他的雙肺可見多發(fā)磨玻璃樣小結(jié)節(jié)影，雖然他沒有明顯的發(fā)熱、咳嗽等典型的肺炎癥狀，我們還是為他安排了氣管鏡肺泡灌洗術(shù)檢查，從患者的肺泡灌洗液樣本中檢出巨細(xì)胞病毒特異性序列數(shù)539條，最終明確了巨細(xì)胞病毒肺炎的診斷。

由于巨細(xì)胞病毒肺炎的早期診斷，我們及時(shí)給患者應(yīng)用更昔洛韋的抗病毒治療，同時(shí)結(jié)合丙種球蛋白輸注提升免疫力，并給予臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞5u/周，連續(xù)4周輸注，調(diào)節(jié)免疫，減輕炎癥因子所致的免疫肺損傷。患者2周后影像學(xué)明顯改善，磨玻璃影大部分吸收好轉(zhuǎn)，沒有遺留明顯的肺纖維化，同時(shí)血液檢測(cè)巨細(xì)胞病毒核酸DNA也轉(zhuǎn)陰性，3周后患者口服更昔洛韋序貫治療，順利出院。

2020.1.16患者剛?cè)朐盒行夭緾T檢查顯示

2020.3.9患者治療后行胸部CT檢查顯示

巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus,CMV）屬于人皰疹病毒β亞型，是一種雙鏈DNA病毒，在50%~90%正常成人中以潛伏感染的形式存在。但在異基因造血干細(xì)胞移植后患者由于CMV特異性T淋巴細(xì)胞缺乏和免疫抑制劑的使用，導(dǎo)致潛伏的巨細(xì)胞病毒在CMV血清學(xué)陽性的患者中再激活。異基因造血干細(xì)胞移植后巨細(xì)胞病毒再激活發(fā)生率高達(dá)10%-60%，部分患者可能累及肺、胃腸道、視網(wǎng)膜以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等器官。其中，巨細(xì)胞病毒肺炎的發(fā)病率在4%左右，死亡率高達(dá)30-50%。

胸悶、氣促以及影像學(xué)檢查表現(xiàn)為彌漫分布的磨玻璃影和多發(fā)小葉中心磨玻璃結(jié)節(jié)影等間質(zhì)性改變是CMV肺炎的重要特征，而病原學(xué)檢測(cè)成為診斷的核心。采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)灌洗液中巨細(xì)胞病毒DNA拷貝數(shù)對(duì)CMV肺炎診斷的靈敏感高，特異性好。我們中心在既往的研究中發(fā)現(xiàn)，接近半數(shù)移植后巨細(xì)胞病毒肺炎患者臨床癥狀不典型，甚至無癥狀的時(shí)候已經(jīng)出現(xiàn)早期的影像學(xué)改變。而且，我們也發(fā)現(xiàn)，在23.5%的CMV肺炎患者中，發(fā)病時(shí)血漿CMV-DNA檢測(cè)為陰性，提示血漿CMV-DNA 低拷貝數(shù)或者陰性，不能排除CMV肺炎，氣管鏡肺泡灌洗術(shù)檢查對(duì)診斷CMV肺炎更加可靠。

由于CMV肺炎致死率很高，及時(shí)應(yīng)用有效的抗病毒藥物更昔洛韋或膦甲酸鈉能夠改善預(yù)后生存，患者一旦進(jìn)展至呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣治療往往預(yù)示預(yù)后不良，而且，接近1/3的病毒性肺炎往往合并下呼吸道病原體感染，混合感染也是導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)因素之一。

總之，在單倍體移植日益成為主流的今天，CMV肺炎由于其高死亡率而需要引起高度重視。以肺泡灌洗液PCR為核心的分子生物學(xué)檢測(cè)手段結(jié)合影像學(xué)和臨床表現(xiàn)有助于早期臨床診斷CMV肺炎，并指導(dǎo)臨床盡早開展病因?qū)W精準(zhǔn)治療，有助于降低CMV肺炎患者死亡率。

供稿丨李肅醫(yī)生

審稿丨朱駿主任

李肅

上海閘新醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士

擅長：各類貧血，血小板減小的診治，惡性血液病如白血病，淋巴瘤，噬血細(xì)胞綜合癥等診治，造血干細(xì)胞移植等治療。

您可掃描下方二維碼，

向李肅醫(yī)生提問